Una enfermedad cerebral grave no diagnosticada que provoca lágrimas frecuentes

Maddy* no pudo evitar llorar. En los primeros días después del derrame cerebral, esto tenía sentido. Vive una jubilación glamorosa, viaja por todo el país cada año, pasa tiempo con su familia y lleva una vida activa. Todo está cambiando ahora. Hace una semana, Maddie, de unos 70 años, se despertó sin poder usar la mitad de su cuerpo. Su esposo llamó a una ambulancia y se hizo un diagnóstico en cuestión de horas. Maddie tenía un vaso sanguíneo bloqueado en el tronco encefálico, que afectaba la protuberancia, el área responsable de transmitir información desde los centros superiores de control y conciencia a su cuerpo. En el hospital, comenzó a someterse a una serie de pruebas horribles para evaluar la causa de su accidente cerebrovascular y el riesgo de sufrir otro. Sintió que llorar estaba justificado.

Cuando Maddy fue trasladada de la sala de accidentes cerebrovasculares a rehabilitación unos días después, se sintió más esperanzada. Con medicamentos para regular la presión arterial, el colesterol y la coagulación de la sangre, se ha minimizado el riesgo de sufrir más accidentes cerebrovasculares. Podía escuchar su voz, arrastrando las palabras al principio, luego clara de nuevo. En una unidad de accidentes cerebrovasculares, la atención se centra en la estabilización, pero en la rehabilitación, el objetivo es la mejora. Maddie se siente lista para recuperar la salud.

A pesar de las esperanzas de recuperación, las lágrimas continuaron. Maddie lloró cuando su esposo entró y se fue. Lloró durante las sesiones de terapia y las actualizaciones médicas. Lloraba durante las comidas y los baños. La única vez que no lloró fue cuando estaba durmiendo. Lo más extraño fue que Maddie estaba llorando incluso cuando no se sentía triste.

En la unidad de ictus, el llanto siempre fue molesto. En rehabilitación, esto es francamente perturbador. Las sesiones de Maddie se vieron obstaculizadas por episodios de sollozos, lo que invariablemente provocó que el confuso terapeuta interrumpiera las sesiones con ella.

¿Es la depresión?

Los médicos de Maddie temían una recaída de su depresión, que la había acosado en el pasado pero que se controlaba bien con antidepresivos. Alrededor de un tercio de los pacientes con accidente cerebrovascular experimentan una depresión nueva o que empeora, con causas que van desde la pérdida de la función hasta cambios en el metabolismo cerebral. Maddie también estaba preocupada, pensando en la desolación de su depresión. Debido a la complejidad de su situación, la doctora solicitó una consulta con un psiquiatra residente. Fue entonces cuando me llamaron.

Cuando nos conocimos, Maddie habló elocuentemente sobre el progreso que había logrado después de su derrame cerebral. Sus palabras estaban llenas de esperanza, a diferencia de alguien con depresión. Maddie cree que se recuperará y volverá a la vida que una vez disfrutó. Pero durante nuestras conversaciones, de repente empezaba a sollozar. Hablaba con una voz llorosa, que parecía fuera de proporción con lo que estaba hablando. Incluso despotrica cuando describe a sus nietos.

Crédito de la imagen: Hanna Barczyk

Cuando le pregunté a Maddie si estaba deprimida, respondió: «No sé por qué. No lo creo. Además, no cumple con los otros criterios utilizados para diagnosticar la depresión, como la pérdida de interés». en las actividades diarias, sueño y falta de apetito, poca energía y falta de concentración. Maddie está experimentando expresiones extremas e incontrolables de tristeza, pero sin emociones que la acompañen. En cierto sentido, esto es lo opuesto a la depresión, donde una persona puede sentirse desesperanzada por dentro, pero parece aturdido o indiferente a los demás.

enfermedad no diagnosticada

Reconozco que la condición de Maddie es una condición relativamente común pero subdiagnosticada llamada afecto pseudobulbar (PBA). PBA se caracteriza por estallidos involuntarios de expresión emocional, más comúnmente llorando o riendo, independientemente de la emoción real. Puede ocurrir en muchos trastornos neurológicos, incluida la esclerosis lateral amiotrófica (ELA o enfermedad de Lou Gehrig), esclerosis múltiple, enfermedad de Parkinson y accidente cerebrovascular. En total, afecta a entre 2 y 7 millones de personas en los Estados Unidos, según un estudio de 2011 publicado en Advances in Therapy. En el mismo estudio, la gran mayoría de los pacientes que dieron positivo para PBA no fueron diagnosticados o no tenían otro diagnóstico de sus médicos. Solo la mitad de los pacientes sintomáticos reciben algún tratamiento y, para muchos, su tratamiento se basa en un diagnóstico incorrecto.

La PBA es causada por interrupciones en los circuitos de expresión emocional que abarcan múltiples regiones del cerebro. Las estructuras corticales responsables de las funciones superiores de la inteligencia emocional, como el lóbulo frontal, generan el contexto emocional expresado y lo envían al tronco encefálico y al cerebelo. El cerebelo actúa como un guardián, inhibiendo o permitiendo que los impulsos pasen a la protuberancia, donde se ejecutan en forma de risa o llanto. Cuando el derrame cerebral de Maddie dañó su protuberancia, perdió la integridad del circuito inhibidor del cerebelo, que permite que su cerebro regule la expresión emocional.

Debido a que Maddie había sido tratada por depresión en sus primeros años, su diagnóstico era confuso, algo común. Como mostró el estudio de 2011, la PBA a menudo no se reconoce o se confunde con otros trastornos psiquiátricos. Además de la confusión, un estudio de 2010 publicado en el Journal of Neurology confirmó que las personas con PBA experimentan una calidad de vida reducida y aislamiento social, lo que puede provocar síntomas psiquiátricos como depresión y ansiedad, lo que confunde aún más el diagnóstico.

Para Maddie, el diagnóstico fue liberador. PBA es uno de los ejemplos más profundos de una desconexión entre la emoción y la expresión, y es algo universalmente relacionado: casi todos tienen una experiencia con una expresión facial o un tono de voz incomprendidos. Para Maddie, estas desconexiones se volvieron tan frecuentes e intensas que se preguntó si aún podría reconocer sus emociones. Saber que su llanto era consecuencia de un derrame cerebral hizo que Tracy volviera a confiar en sus pensamientos y sentimientos.

Cuando me senté con Maddie y su esposo para explicarles su diagnóstico, no tardaron en preguntarme sobre los tratamientos. En 2011, un medicamento fallido para la ELA llamado Nuedexta obtuvo la aprobación de la Administración de Alimentos y Medicamentos para tratar la PBA. Nuedexta, una combinación renombrada del supresor de la tos comúnmente utilizado dextrometorfano y el fármaco antipalúdico quinidina, actúa bloqueando el glutamato, uno de los principales neurotransmisores excitatorios del cerebro, y parece modular las vías afectadas por la señal anormal en . Desafortunadamente, Nuedexta fue una elección arriesgada para Maddie debido al potencial de interacción del fármaco con los antidepresivos. Sin embargo, siento que hay otra clase de medicamento que está ayudando a su cerebro a regularse: otro antidepresivo.

Cuando les dije a Maddie y a su esposo que quería probar un segundo antidepresivo, estaban confundidos. «¿Pensé que me habías dicho que no creías que estaba deprimida?», me preguntó Maddie con evidente preocupación. Le expliqué que antes de Nuedexta, los médicos a menudo recetaban un tratamiento no aprobado para pacientes con PBA: inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), que son medicamentos que funcionan al aumentar la serotonina en las sinapsis neuronales. Da la casualidad de que los antidepresivos de Maddie funcionan a través de otro mecanismo que involucra al neurotransmisor norepinefrina. Acordamos dejar que su medicamento original funcionara solo y probar una dosis baja de SSRI para su PBA.

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Aunque tanto la PBA como la depresión pueden responder a fármacos que aumentan la serotonina en la sinapsis, las respuestas son distintas. La depresión tarda semanas en responder, posiblemente porque el aumento de serotonina tiene muchos efectos secundarios que conducen a cambios de humor. Por el contrario, PBA puede responder en cuestión de días. Cinco días después de tomar la droga, Tracy lloraba menos de una vez al día.

Tracy McGrady completó varias semanas de entrenamiento de rehabilitación, la fuerza física continúa aumentando. Cuando la visito, disfruta la oportunidad de hablar. Su risa nítida y melodiosa estalló a la perfección y me hizo reír. Vi a Mattie llorar de nuevo durante sus últimos días en el hospital; miró su brazo izquierdo fláccido y pensó en cómo sería un día en casa ahora. Las lágrimas que corrían por su rostro reflejaban la verdadera tristeza y el miedo de ese momento. Nos sentamos juntos, compartimos su terrible experiencia, y ella levantó la vista y dijo: «Al menos puedo estar con mis nietos otra vez», secándose las lágrimas y mostrándole una sonrisa encantadora.

*No es el nombre real del paciente.