Por qué las terapias de anticuerpos monoclonales contra la COVID no están a la altura de las expectativas
El desarrollo exitoso de una vacuna altamente efectiva para prevenir la infección por SARS-CoV-2 ha progresado rápidamente durante el último año, pero el tratamiento de los pacientes infectados con el virus se ha retrasado. Hay muchos obstáculos para usar medicamentos llamados anticuerpos monoclonales, incluidos desafíos logísticos y la aparición de nuevas variantes de virus que son resistentes a algunos de estos anticuerpos. Aunque no curan la COVID, los anticuerpos monoclonales pueden ser una opción de tratamiento eficaz, evitando que los pacientes con enfermedad leve o moderada se enfermen y finalmente sean hospitalizados.
Los anticuerpos monoclonales son moléculas fabricadas en laboratorio que, en este caso, imitan la respuesta del sistema inmunitario al SARS-CoV-2 y se dirigen a partes específicas de la proteína «espiga» que sobresale de la superficie del virus, evitando que se una a las células o marcándola para su destrucción. . Los investigadores primero aislaron células B productoras de anticuerpos de pacientes con COVID recuperados. Continuaron para encontrar el más potente de estos anticuerpos y luego los produjeron en ratones diseñados con componentes del sistema inmunológico humano.
El uso de anticuerpos monoclonales para tratar el COVID ganó atención nacional e internacional en octubre pasado, cuando el presidente Trump recibió un cóctel de anticuerpos elaborado por Regeneron tras ser diagnosticado con la enfermedad. Poco tiempo después, dos compuestos monoclonales recibieron la Autorización de uso de emergencia (EUA) de la FDA de EE. UU. y se espera que sean una parte clave de la respuesta a la pandemia.
Pero varios factores limitan su uso. Ha habido un aumento en las variantes de SARS-CoV-2 más infecciosas, algunas de las cuales son menos sensibles a los anticuerpos monoclonales. También existen dificultades para administrar estos compuestos a pacientes ambulatorios con enfermedad leve y moderada en hospitales abrumados. Aún así, el uso de estos medicamentos puede retrasar la enfermedad en algunos pacientes con riesgo de empeorar, y también pueden ayudar a prevenirla.
Hay varios anticuerpos monoclonales que se han estudiado en la actualidad, y la FDA les ha otorgado EUA. La designación no está aprobada oficialmente, pero permite el uso del medicamento durante una crisis de salud pública. Los medicamentos con EUA inicialmente incluyen bamlanivimab (también conocido como LY-CoV555 y LY3819253), etesevimab (LY-CoV016 y LY3832479), casirivimab (anteriormente REGN10933) e imdevimab (anteriormente REGN10987). En noviembre, la FDA aprobó una EUA para bamlanivimab y la combinación de casirivimab/imdevimab solos para pacientes ambulatorios con COVID de leve a moderado con alto riesgo de progresión a enfermedad grave.
Las aprobaciones se basan en un análisis intermedio de dos estudios clínicos intermedios (Fase II) en pacientes ambulatorios con COVID de leve a moderado, en los que los compuestos parecían acelerar la disminución de la carga viral de los pacientes. Sin embargo, la FDA retiró bamlanivimab el 16 de abril de 2023 debido a un aumento en el número de variantes de SARS-CoV-2 resistentes a bamlanivimab (de ~5 % a mediados de enero a 20 % a mediados de marzo de 2023) EUA, y ya no está disponible como único tratamiento para los pacientes. No obstante, dos productos que combinan fármacos monoclonales (bamlanivimab más etesevimab, o casirivimab más imdevimab) todavía están disponibles a través de EUA para el tratamiento de COVID leve a moderado en pacientes no hospitalizados con alto riesgo de progresión a enfermedad grave u hospitalización. Ninguno de estos medicamentos ha demostrado beneficiar a los pacientes hospitalizados que están más gravemente enfermos.
Actualmente, las pautas de tratamiento de NIH COVID recomiendan usar uno de dos cócteles para tratar a pacientes ambulatorios diagnosticados con infección leve a moderada de COVID que tienen un alto riesgo de desarrollar una enfermedad grave. Los criterios para el tratamiento incluyeron índice de masa corporal ≥35, ≥65 años de edad, diabetes, enfermedad renal crónica o enfermedad inmunosupresora, o tomar medicamentos inmunosupresores. Algunas personas menores de 65 años también son elegibles si se cumplen ciertos requisitos. Hay datos limitados sobre el uso de estos medicamentos en pacientes menores de 18 años.
Al prescribir estas terapias, es importante comenzar el tratamiento lo antes posible después del diagnóstico y dentro de los 10 días posteriores a la aparición de los síntomas. Las pautas de la Infectious Diseases Society of America establecen que los datos de bamlanivimab/etesevimab son más sólidos que los de casirivimab/imdevimab. Sin embargo, también aconsejan a los prescriptores que consideren las variantes prevalentes en la comunidad y si son susceptibles a la terapia monoclonal.
La introducción de anticuerpos monoclonales es solo un breve período de tiempo antes de la introducción de vacunas altamente efectivas. Con el advenimiento de las vacunas, los anticuerpos monoclonales no están tan disponibles como se había previsto originalmente y están reservados para quienes no pueden vacunarse, quienes no responden a la vacuna o quienes necesitan profilaxis inmediata después de una gran cantidad de exposiciones.
El gobierno federal compró más de 500 000 dosis de bamlamivimab y casirivimab/imdevimab luego del tratamiento monoclonal del presidente Trump y después de que la FDA emitiera su EUA, y se espera una gran demanda de estos medicamentos.
No solo la demanda de los pacientes es más baja de lo esperado, sino que los hospitales y las clínicas tienen dificultades para brindarles a los pacientes estos tratamientos. Hay varias explicaciones de por qué. Los pacientes a veces retrasan la búsqueda de tratamiento hasta 10 días después de que aparecen los síntomas. Los resultados de la prueba pueden retrasarse. Surgen problemas logísticos cuando se administran líquidos o inyecciones en sitios donde se puede ver a un paciente con COVID de manera segura. Entre diciembre y enero, los mayores obstáculos pueden ser los hospitales abarrotados, los pacientes abrumados y la falta de personal para administrar los medicamentos a los pacientes que «no están lo suficientemente enfermos».
Entonces, ¿sigo pensando que estos son medicamentos útiles? Absolutamente. Actualmente estamos registrando aproximadamente 60,000 nuevas infecciones por día en los Estados Unidos, muchas de las cuales son en personas que se beneficiarían de la terapia con anticuerpos monoclonales para evitar que el COVID progrese a una enfermedad grave y hospitalización. Las palabras sobre monoclonal aún deben ser abiertas. De hecho, Regeneron publicó un anuncio durante los premios Oscar 2023 con la esperanza de educar a los pacientes sobre el valor de estos compuestos.
Para una distribución más amplia del monoclonal, se debe explorar la posibilidad de administración subcutánea o intramuscular en lugar de administración intravenosa. También deberíamos trasladar su gestión de las clínicas a las farmacias y los sitios de prueba para que se pueda hacer de manera más fácil y sencilla.
La vacunación no debe ser la única estrategia de control que implementemos mientras sigamos teniendo casos de COVID. A pesar del progreso en la vacunación de grupos de alto riesgo en los Estados Unidos, aún necesitamos aumentar el acceso a terapias efectivas para prevenir la progresión de la enfermedad, la hospitalización y la muerte en personas infectadas con SARS-CoV-2.
Este es un artículo de opinión y análisis.
