Desentrañar el complejo vínculo entre la COVID y la diabetes
Cuando el COVID-19 comenzó a hacer estragos en el mundo, los médicos notaron que la diabetes era una de las enfermedades que hacía a las personas especialmente vulnerables a nuevas infecciones. Las personas con diabetes tienen tres veces más probabilidades de tener casos graves de COVID que las personas sin diabetes, y tienen entre dos y tres veces más probabilidades de morir a causa de la enfermedad.
Los médicos también notaron algo más: los pacientes sin antecedentes de diabetes a veces tenían síntomas graves de diabetes mientras luchaban contra la COVID, y algunos pacientes aún tenían diabetes después de recuperarse de la COVID. Según un metanálisis de ocho estudios publicado a fines de noviembre, hasta el 14 por ciento de los pacientes hospitalizados con COVID desarrollaron lo que parecía ser diabetes de «nuevo inicio».
¿Podría el virus pandémico SARS-CoV-2 causar diabetes directamente, o qué más podría explicar estos casos relacionados con COVID? El tema es objeto de un intenso debate e investigación científica que, en última instancia, puede conducir a una mejor comprensión de ambas enfermedades.
Mezclar las aguas son varios factores de confusión, como cualquier enfermedad aguda que interfiera con el metabolismo de la glucosa, el tratamiento con COVID también afecta el azúcar en la sangre y datos contradictorios sobre si el SARS-CoV-2 puede invadir las células productoras de insulina en el páncreas.
«La relación entre la COVID-19 y la diabetes es muy compleja”, dijo Francesco Rubino, jefe de cirugía metabólica y bariátrica del King’s College de Londres. «Puede involucrar múltiples problemas”.
Para ayudar a abordar este enigma, Rubino, junto con dos de los colegas de King y Paul Zimmet, profesor de diabetes en la Universidad de Monash en Australia y coautor del metanálisis, establecieron un registro internacional llamado CovidDIAB para recopilar historias de casos nuevos extremadamente detalladas. – Aparición de diabetes en pacientes con COVID. Anunciaron el registro en el New England Journal of Medicine en agosto, lo que generó respuestas de cientos de médicos de todo el mundo y, hasta el momento, se han presentado alrededor de 165 informes de casos completos. Un análisis inicial de los datos puede comenzar cuando se registren al menos 200 casos, dijo Rubino.
Mientras tanto, él, Zimet y otros expertos apuntan al menos a cinco explicaciones para la aparición repentina de síntomas de diabetes en pacientes con COVID. Todos ellos pueden estar en juego.
1. El virus puede atacar directamente a las células beta productoras de insulina en el páncreas. La diabetes es fundamentalmente una enfermedad de producción o respuesta insuficiente a la insulina, la hormona que permite que las células utilicen la glucosa como combustible. La diabetes tipo 1 generalmente ocurre en la niñez o la adolescencia, y las personas carecen de la capacidad de producir insulina porque las células beta del páncreas han sido destruidas por anticuerpos que se dirigen a las propias proteínas del cuerpo. En la diabetes tipo 2 más común, las células del cuerpo se vuelven menos sensibles a la insulina y las células beta se agotan o son disfuncionales.
Quizás el mayor debate sobre la diabetes y la COVID es si el SARS-CoV-2 ataca y destruye directamente las células beta productoras de insulina del páncreas. Hay pruebas a favor y en contra de esta idea. Por ejemplo, un estudio del año pasado en la Universidad de Cornell mostró que las células productoras de insulina cultivadas en el laboratorio expresan el receptor ACE2, una forma clave en que el SARS-CoV-2 ingresa a las células humanas, y que el virus puede invadir estas células. Un estudio de 2010 también encontró ACE2 en las células beta y mostró que los primeros virus SARS-CoV podían usar el receptor para ingresar y destruir estas células. Los estudios de autopsia de pacientes con COVID tienen más evidencia de que las células beta pancreáticas se destruyen, dijo Zimmet. «No diría que lo creo al 100 por ciento, pero es una explicación muy, muy razonable», dijo.
Otros son menos persuasivos. Un estudio dirigido por investigadores de la Universidad de Vanderbilt y publicado en Cell Metabolism en diciembre buscó la expresión de la proteína ACE2 en células beta y encontró cantidades insignificantes. Otra proteína llamada TMPRSS2, que también está en gran parte ausente, también juega un papel en la entrada del coronavirus en las células. «Realmente pensamos que esto podría explicar cómo el virus ingresa a las células beta, pero no encontramos la proteína necesaria allí», dijo Alvin C. Powers, director del Centro de Diabetes de Vanderbilt y autor principal del estudio. «Los resultados negativos son menos emocionantes, pero muy importantes. Confiamos en nuestros resultados». Señaló que un segundo estudio, publicado en la misma edición de Cell Metabolism, llegó a la misma conclusión.
2. Los virus pueden atacar indirectamente la producción de insulina. Si bien los científicos pueden estar en desacuerdo sobre si el SARS-CoV-2 puede ingresar directamente a las células beta, existe evidencia de que puede atacar otras partes del páncreas. Ambos estudios de metabolismo celular encontraron que las proteínas de entrada viral se expresan en otras partes del páncreas y en los pequeños vasos sanguíneos que alimentan a las células beta.
«Uno podría imaginar una situación en la que el virus podría afectar estos microvasos y las células beta podrían morir», sugirió Bowers. O podría infectar otras áreas del páncreas, desencadenando una inflamación que interrumpe la producción de insulina, agregó.
El virus también puede causar diabetes al atacar o inflamar otros órganos y tejidos involucrados en el metabolismo de la glucosa. Los receptores ACE-2 abundan en el intestino, los vasos sanguíneos y el hígado, dice Rubino: «Si [viral infection] ¿Causa un intestino disfuncional que no regula adecuadamente los niveles de azúcar en la sangre? ¿Qué pasaría si el virus interfiriera con la función hepática igualmente vital? «
Más preocupante, dijo Rubino, es que el virus ingresó a múltiples órganos al mismo tiempo, causando múltiples estragos. «Esto podría terminar creando una forma de diabetes que no hemos visto antes. No tipo 1 o tipo 2, sino algo intermedio, atípico».
3. La enfermedad aguda y la inflamación provocan síntomas de diabetes. Los médicos han sabido durante décadas que cualquier problema de salud grave (neumonía, ataque cardíaco, accidente cerebrovascular, traumatismo) puede hacer que los niveles de azúcar en la sangre aumenten, una afección llamada hiperglucemia, un sello distintivo de la diabetes. Se cree que las hormonas relacionadas con el estrés, como el cortisol y la adrenalina, provocan este aumento, que puede disminuir cuando el paciente se recupera o puede desarrollar permanentemente la diabetes del paciente.
Sin duda, la COVID grave puede ejercer presión sobre el azúcar en la sangre en pacientes sin antecedentes de diabetes y en pacientes con antecedentes de diabetes.
La endocrinóloga Alyson Myers ve esto todos los días cuando se desempeña como directora de medicina para la diabetes para pacientes hospitalizados en el Hospital de la Universidad de North Shore en Manhasset, Nueva York, donde se atienden muy pocos pacientes con COVID. de glucosa por decilitro de sangre. «Por lo general, aparecen alrededor de los 200», e independientemente de si tienen antecedentes de diabetes, algunas personas entran en un estado particularmente peligroso de alto nivel de azúcar en la sangre llamado cetoacidosis diabética, que es más común en la diabetes tipo 1. «Entonces, no es solo cabello nuevo, sino cabello nuevo en esta forma seria», dijo Myers.
El nivel alto de azúcar en la sangre al momento de la admisión es un predictor de mortalidad, «por lo que desea reducir el azúcar en la sangre lo más rápido posible”, dijo Myers. No es raro que a los pacientes hospitalizados con COVID se les administren dosis muy altas de insulina, incluso si nunca la necesitaron. en el pasado.
4. El tratamiento de COVID con esteroides aumenta el azúcar en la sangre. El tratamiento estándar para la COVID-19 grave en Myers y muchos otros hospitales es una combinación del medicamento antiviral remdesivir y esteroides en dosis altas como la dexametasona, que suprimen la inflamación. Sin embargo, este último fármaco aumenta la resistencia a la insulina y, por lo tanto, puede empeorar la hiperglucemia.
Este tratamiento también es la razón por la cual las personas con COVID pueden experimentar repentinamente síntomas graves de diabetes. «Entre la COVID y los esteroides, su nivel de azúcar en la sangre se disparó», dijo Myers, «y tuvimos que darles dosis muy altas de insulina para combatir eso».
5. Es posible que la diabetes de inicio reciente no sea tan nueva. El hecho de que un paciente no tenga antecedentes de diabetes no significa que no tenga diabetes o prediabetes o que esté predispuesto a la enfermedad por genética, obesidad u otro factor.
Todas estas situaciones son muy comunes. En los Estados Unidos, por ejemplo, los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades estiman que el 10,5 por ciento de las personas tienen diabetes y una de cada cinco no ha sido diagnosticada. Otro 34% de los adultos tenían azúcar en la sangre en el rango prediabético.
«La diabetes suele ser una enfermedad silenciosa durante mucho tiempo», dijo Rubino. «Se estima que podrías tenerlo durante cinco años o más sin saberlo».
Rubino anotó que una forma de saber si un paciente con COVID ya tiene diabetes asintomática es usar un análisis de sangre de uso común llamado A1C, que muestra los niveles promedio de azúcar en la sangre durante los tres meses anteriores: «Un A1C normal te da más confianza, la diabetes no lo era». presente hace dos o tres meses». Cuando estén disponibles, los datos de A1C serán un componente instructivo del registro de Covid-19, y los datos de seguimiento también mostrarán si la diabetes relacionada con COVID desaparece repentinamente o persiste.
Comprender exactamente cómo el coronavirus interrumpe el metabolismo de la glucosa podría ayudar a responder preguntas de larga data sobre el papel de otras infecciones en la diabetes. Se sabe que virus como el Coxsackie B y la rubéola están asociados con algunos casos de diabetes tipo 1, pero el mecanismo es difícil de precisar con conjuntos de datos pequeños. “Con la pandemia, podemos ver más casos que nunca”, dijo Rubino. «Es por eso que la historia de COVID y la diabetes es importante para comprender el papel del virus en la causa de la diabetes».
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