Los hospitales abrumados por COVID tensan al personal y quieren evitar el racionamiento de la atención

Nota del editor (20/09/21): Un hospital en Idaho y un hospital en Alaska, ambos atestados de pacientes con COVID, han comenzado a limitar la atención de los pacientes porque no tienen suficiente personal o equipo para tratarlos a todos. científico americano Cómo el hospital tomó estas difíciles y desgarradoras decisiones de racionamiento se explica en esta historia publicada a principios de este año.

El primer lunes de 2023 «fue el peor día que he visto», dijo Nancy Blake, directora de enfermería del UCLA Medical Center. Observó la unidad de cuidados intensivos, donde hay el doble de pacientes que las camas de cuidados intensivos estándar. Los pacientes que no están en estado crítico se alinean en camillas en el pasillo. En otros hospitales de la zona, las ambulancias esperan entre ocho y 12 horas para trasladar a los pacientes a las camas. La mayoría de estas personas estaban infectadas con el nuevo coronavirus.

Hasta el día de hoy, continúa Black, «los pacientes siguen llegando, y siguen llegando, y siguen llegando.» El personal mantiene una atención de alta calidad, pero le preocupa que no haya suficiente personal para atender a todos los pacientes gravemente enfermos. «Es estresante», dijo. Todos los días mira a sus colegas y ve «dilemas morales en sus rostros».

En Birmingham, Alabama, Kierstin Kennedy dijo: «De alguna manera, se siente como estar en una zona de guerra o en un país del tercer mundo». Las camas de la UCI están abarrotadas de pacientes con COVID. «Las cosas se pusieron delgadas», agregó. En este momento, en estas instalaciones y en muchos otros hospitales en todo el país, los pacientes no reciben la atención que los médicos y las enfermeras quieren brindar porque el aumento actual de COVID significa que el personal enfrenta cada vez más pacientes gravemente enfermos. A partir del 25 de enero, la tasa de ocupación de la UCI de California promedió el 90 por ciento en todo el estado. En Texas, el promedio es del 92%. En Alabama, es el 95 por ciento.

Este problema está afectando a las personas hospitalizadas por condiciones distintas a la COIVD. En el Centro Médico de UC San Diego, donde Jess Mandel se desempeña como jefe de la División de Medicina Pulmonar, de Cuidados Intensivos y del Sueño, el hospital ha estado cancelando casi todas las cirugías que salvan vidas, incluida la cirugía de cáncer y aneurisma, y ​​limita sustancialmente la cantidad de pacientes. ingresados ​​en el hospital. «Fue muy desafiante», dijo Mandel. «Estas son cirugías de cáncer y decimos: ‘Queremos sacarlo hoy, pero creo que podemos tratar de esperar cuatro semanas'». el ahorro a veces se reduce.

Si bien las enfermeras, los médicos y los administradores de hospitales trabajan horas extra para garantizar que se salven tantas vidas como sea posible, las investigaciones sugieren que un gran número de pacientes gravemente enfermos y ajustes aparentemente pequeños en la atención pueden afectar la probabilidad de supervivencia. Una actualización de mediados de enero de un estudio preliminar en el Reino Unido, que aún no ha sido revisado por pares, encontró que el riesgo de muerte de los pacientes podría aumentar hasta en un 69 por ciento a medida que las UCI se sobrepoblan. Los estudios previos a la pandemia han demostrado que a medida que los turnos de enfermería agregan más pacientes en la UCI, aumenta el riesgo de muerte del paciente. También encontraron que retrasar la admisión de pacientes en estado crítico a la UCI aumentó las tasas de mortalidad de estas personas.

Para evitar estos resultados, los hospitales ahora están trabajando para ampliar las instalaciones y atraer personal adicional. Pero también están comenzando a considerar planes para otras modalidades de afrontamiento, incluida alguna forma de racionamiento de la atención, si la marea de pacientes continúa aumentando.

Falta de recursos

La mayoría de los hospitales han podido ampliar el personal de cuidados intensivos asignando enfermeras quirúrgicas o auxiliares de enfermería para trabajar con enfermeras de la UCI o inscribiendo estudiantes de enfermería. Pero estas personas capacitadas y su atención y energía siguen siendo recursos limitados. «El sentido común y la experiencia práctica nos dicen que incluso si no podemos definir claramente cuáles podrían ser esos límites, hay límites», dijo Jeff Dichter, intensivista y profesor asociado en el Departamento de Medicina Pulmonar, Alergia, Cuidados Críticos y del Sueño. en la Facultad de Medicina de la Universidad de Minnesota.

Muchos creen que los trabajadores que han cuidado durante mucho tiempo a pacientes con COVID en estado crítico se están acercando a esos límites. «La gente está agotada», dijo Black. Ha estado en preparación para desastres durante 35 años, pero «nadie me preparó a mí ni a mi personal durante 10 meses», dijo.

“Nuestras enfermeras atienden a pacientes que no pueden recibir visitas y no quieren que alguien muera solo, por lo que tomarán la mano del paciente”, dijo Black. «Es realmente difícil para el personal ver morir a tanta gente, y saber que hay personas en nuestra comunidad que están organizando eventos y fiestas súper extendidas, o protestando enmascarando y diciendo [the virus] es una estafa Esto es realmente frustrante. «

Los hospitales también están preparados para tomar medidas adicionales si la situación se vuelve más grave, lo que podría suceder a medida que los casos y las muertes continúan aumentando y las nuevas variantes más contagiosas del coronavirus comienzan a propagarse más ampliamente.

Estos pasos implican la asignación de recursos de atención en función de una evaluación clínica de las necesidades del paciente. Una de estas evaluaciones se llama Puntaje de Evaluación de Falla Orgánica Secuencial. Asigna valores numéricos a diferentes sistemas básicos del cuerpo para determinar la probabilidad de supervivencia de un paciente. Eso podría entrar en juego como un indicador para Minnesota, por ejemplo, si el estado enfrenta una escasez de ventiladores. Si no hay otras opciones, el Departamento de Salud de Minnesota recomienda que la condición de todos los pacientes se evalúe regularmente y, en última instancia, se retiren los ventiladores de los pacientes con resultados de supervivencia deficientes, condiciones que empeoran y/o necesidad de equipo a largo plazo. En esta situación desgarradora, los equipos se reasignarán a los pacientes que puedan beneficiarse más de ellos.

Aunque aparentemente claras, estas pautas pueden volverse complicadas en el mundo real, especialmente con una enfermedad nueva, compleja y variable como la COVID que afecta de manera desproporcionada a diferentes grupos. Massachusetts, por ejemplo, fue criticado por su plan de principios de 2023 para quitarle prioridad a la atención de personas con otras afecciones de salud subyacentes, como enfermedades cardíacas y asma, cuando los recursos se volvieron escasos. Estos programas se eliminaron en las pautas revisadas porque constituían discriminación racial: harían que muchas personas de color, para quienes generaciones de racismo sistémico han creado una mayor probabilidad de desarrollar estas enfermedades, tengan menos probabilidades de recibir atención que les salve la vida.

Este sesgo potencial es la razón por la que algunos expertos, como Julia Lynch, profesora de ciencias políticas en la Universidad de Pensilvania, recomiendan que los hospitales creen equipos dedicados a la asignación de recursos escasos. «Los principios bioéticos no se aplican por sí mismos», dijo. Cuando la decisión se deja al individuo, especialmente cuando ya está bajo estrés, «se tiende a recurrir a heurísticas inconscientes» o atajos de pensamiento. Esto «realmente aumenta el sesgo», dijo Lynch. Señaló que se debe evitar el trato discriminatorio porque “la gente está entrando en esta pandemia de manera desigual”.

Los comités permanentes que toman tales decisiones también alivian la carga de quienes ya atienden a estos pacientes. «Es muy protector para el médico al lado de la cama», dijo Lewis Kaplan, presidente de la Sociedad de Medicina de Cuidados Críticos y profesor de cirugía en el Hospital de la Universidad de Pensilvania.

Alcanza el límite

Aún así, «aunque la decisión puede ser muy clara, todavía se siente difícil», dijo Kaplan después de completar su turno de 36 horas. Por ejemplo, el proceso actual de toma de decisiones en algunos hospitales puede requerir que los pacientes en estado crítico pasen dos días en la sala de emergencias mientras esperan que se abra una cama de cuidados intensivos en la UCI. «Cuando estás en cuarentena [making] Cuando realmente decide, todavía siente que la atención brindada es diferente a la atención que normalmente brindaría», dijo Kaplan.

Incluso si fuera necesario desviarse del estándar normal de atención, hacerlo sería preocupante desde un punto de vista legal al abrir el espectro de cargos por mala práctica. California se unió recientemente a un puñado de otras regiones y estados, incluidos Arizona y la ciudad de Nueva York, en el desarrollo de estándares de atención de crisis para aclarar esos estándares y proteger a los hospitales y proveedores de atención de cualquier inquietud sobre violaciones del tratamiento de esta condición. cargos normativos.

No obstante, Kennedy enfatizó que «cada situación clínica es diferente». Ella era parte de un equipo en su hospital que hablaba por teléfono con otros proveedores de atención médica para decidir si podían colocar a los pacientes en su escasa cama. Recientemente pudieron hacer espacio para un paciente con COVID en estado crítico que necesitaba desesperadamente un trasplante de hígado. Pero encontrar una cama para esa persona «fue una tarea abrumadora», dijo, porque significaba que tenían que decidir cómo trasladar a otros pacientes sin comprometer su atención.

Todo esto pesaba mucho sobre Kennedy, quien tenía experiencia en mejorar la calidad de la atención médica. Dijo que, en general, se sentía positiva sobre el nivel de atención que su hospital podía brindar a los pacientes, incluso en circunstancias difíciles. «Pero, sinceramente, no sé cuánto tiempo más podamos seguir haciendo esto», dijo Kennedy.

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