La evidencia del tratamiento del coronavirus de plasma convaleciente retrasa la emoción
Actualización del 24 de agosto: la FDA emitió una autorización de uso de emergencia para el uso de plasma convaleciente para tratar el COVID-19 el 23 de agosto.
El presidente de los Estados Unidos, Donald Trump, pidió a los sobrevivientes de COVID-19 que donen plasma sanguíneo para tratar la enfermedad y dijo que «la respuesta ha sido tremenda hasta ahora». Mientras tanto, surgieron rumores de que los reguladores de medicamentos de EE. UU. estaban debatiendo si hacer que el plasma esté disponible para más personas autorizándolo como tratamiento de emergencia. Pero a los investigadores y médicos de todo el mundo les preocupa que el impulso para distribuir plasma pueda socavar los ensayos clínicos necesarios para determinar si el plasma es realmente efectivo contra el COVID-19.
Si bien algunos hospitales de EE. UU. ya están ofreciendo el tratamiento en circunstancias excepcionales, la autorización de uso de emergencia de la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA, por sus siglas en inglés) facilitará la obtención y administración de plasma convaleciente, que queda después de que se extrajeron las células de la sangre del líquido amarillo. .
Pero hasta ahora ha habido poca evidencia de que el plasma realmente ayude a los pacientes, y la decisión podría confundir los esfuerzos para estudiar sus efectos, dijo el excomisionado de la FDA Robert Califf, quien ahora es política clínica en Verily y Google Health en el sur de San Francisco, California. jefe de estrategia. El fármaco antiviral remdesivir y el fármaco antiinflamatorio dexametasona son los únicos tratamientos que han demostrado su eficacia contra la COVID-19 en rigurosos ensayos clínicos.
El plasma convaleciente solo se ha probado en ensayos pequeños y no tiene el poder estadístico para proporcionar conclusiones firmes. La FDA no respondió a las preguntas de Nature sobre la decisión de autorizar el uso de plasma convaleciente. Pero los expertos dicen que si la FDA emite una autorización, los pacientes con COVID-19 pueden optar por ir directamente al tratamiento en lugar de inscribirse en un ensayo clínico y correr el riesgo de ser asignados a un grupo de control que no recibe plasma.
«Es una terapia potencial que podría ser efectiva, y no creo que sea inaceptable ofrecerla bajo autorización», dijo Califf. «Pero realmente deberíamos enfatizar en el anuncio de servicio público que la participación en ensayos aleatorios es la prioridad número uno».
escasez de datos
Durante más de un siglo, los médicos han utilizado plasma convaleciente de donantes que se han recuperado de infecciones para tratar a otros con las mismas enfermedades, incluido el ébola y el síndrome respiratorio de Oriente Medio (MERS), también causado por el coronavirus. La idea es que el plasma sanguíneo contenga anticuerpos y proteínas involucradas en la regulación de la respuesta inmune. Algunos de estos anticuerpos pueden haber ayudado al donante a recuperarse de la infección, por lo que dárselos a una persona infectada podría impulsar su recuperación. Aunque hay pocos datos sobre si el plasma convaleciente realmente mejora los resultados de los pacientes con otras enfermedades, era lógico probar los tratamientos contra la COVID-19 al comienzo de la epidemia. Pero los investigadores han tenido dificultades para determinar su eficacia durante la pandemia, dijo Michael Joyner, anestesiólogo de la Clínica Mayo en Rochester, Minnesota.
Por un lado, las concentraciones de anticuerpos en plasma de convalecientes varían mucho de una persona a otra, lo que dificulta su estudio. Al principio, los investigadores no pudieron medir y estandarizar los niveles de anticuerpos de un lote a otro. El experto en enfermedades infecciosas Fazle Chowdhury dijo que incluso ahora, los investigadores en algunas partes del mundo no pueden analizar el plasma sanguíneo en busca de poderosos «anticuerpos neutralizantes» que previenen la replicación del virus porque tales pruebas son costosas y porque se requieren ciertos procedimientos de control. Universidad Médica Bangabandhu Sheikh Mujib en Dhaka.
La recopilación de datos rigurosos de ensayos clínicos también es difícil porque los médicos han estado administrando plasma convaleciente a pacientes en estado crítico sobre la base de un «uso compasivo». En los EE. UU., un programa especial financiado por la Autoridad de Investigación y Desarrollo Biomédico Avanzado (BARDA) se basó en esto y proporcionó plasma convaleciente a más de 66,000 personas, sin ejecutar ningún grupo de control. Los investigadores del proyecto, incluido Joyner, recopilaron datos y publicaron resultados de 5000 pacientes con COVID-19 gravemente enfermos que muestran que el tratamiento es seguro en general.
«Realmente no sabemos qué sucede cuando lo usas de manera compasiva», dijo Chowdhury. «Si usamos plasma convaleciente, debería estar en un ensayo clínico».
En ausencia de un grupo de control, Joyner y sus colegas aprovecharon el hecho de que las concentraciones de anticuerpos contra el SARS-CoV-2 no estaban normalizadas. El equipo estudió a más de 35 000 receptores de plasma y comparó los resultados de quienes recibieron plasma con niveles relativamente bajos de anticuerpos con los que recibieron plasma con niveles más altos de anticuerpos. El estudio, publicado antes de la revisión por pares en el servidor de preimpresión medRxiv, encontró que los participantes que recibieron transfusiones de sangre poco después del diagnóstico y recibieron altos niveles de anticuerpos mostraron más mejoras que aquellos que recibieron transfusiones más tarde y murieron durante el estudio con menos probabilidades de tener concentraciones de anticuerpos más bajas. . «Este es un hallazgo extremadamente importante», dijo Cassandra Josephson, pediatra de la Universidad de Emory en Atlanta, Georgia, que ha estado tratando a niños con COVID-19.
Pero Anthony Gordon, anestesiólogo del Imperial College London, advierte que la falta de aleatorización dificulta sacar conclusiones firmes del estudio. Por ejemplo, los pacientes tratados poco después del diagnóstico pueden haber sido tratados en un centro médico que brindó una mejor atención médica, lo que aumentó las posibilidades de un mejor resultado, dijo. «Acabamos de ver una asociación», dijo. «No vemos causa y efecto».
Rellenar los espacios en blanco
Algunos investigadores están tratando de reunir evidencia de pruebas más pequeñas, en lugar de los grandes ensayos clínicos tradicionales con poder estadístico. Joyner y sus colegas publicaron otra versión preliminar en medRxiv el 30 de julio que aún no ha sido revisada por pares, reuniendo datos de más de 800 participantes en 12 estudios, con la esperanza de mejorar el poder estadístico. El tratamiento redujo la tasa de mortalidad del 26 al 13 por ciento, halló el equipo.
Pero Josephson advierte que es difícil sacar conclusiones definitivas de los datos combinados de diferentes estudios. Estos ensayos tratan a personas con diversos grados de gravedad de la enfermedad, usan diferentes dosis de plasma y realizan un seguimiento de una variedad de medidas de éxito. Cuando se trata de análisis, dice Josephson, «hay mucho que diferenciar». Al mismo tiempo, no carece de valor. «No teníamos nada más que datos de seguridad antes».
Y hay datos por venir. En el Reino Unido, el epidemiólogo de la Universidad de Oxford, Martin Landray, y el investigador de enfermedades infecciosas, Peter Horby, están dirigiendo un gran ensayo RECOVERY que está probando múltiples terapias, incluido el plasma convaleciente, en pacientes hospitalizados con COVID-19. Gordon y sus colegas están probando plasma convaleciente en pacientes de cuidados intensivos en un ensayo internacional llamado REMAP-CAP. Pero la primera ola de la pandemia en Gran Bretaña ya pasó en gran medida, por lo que Landry dijo que no esperaba resultados hasta más adelante en el año, cuando algunos modelos epidemiológicos predicen otro aumento en los casos de COVID-19. Mientras tanto, el equipo de RECUPERACIÓN está almacenando plasma de donantes para un despliegue rápido en caso de que llegue un aumento, dijo.
Landray advierte que no se debe asumir que el plasma convaleciente es efectivo hasta que se disponga de los datos. “Hemos visto en esta epidemia cuán equivocadas pueden ser las suposiciones científicas bien intencionadas”, dijo, citando la hidroxicloroquina como ejemplo. Los medicamentos contra la malaria se mostraron prometedores contra el COVID-19 en pequeños ensayos iniciales y estudios de laboratorio, pero finalmente demostraron no tener ningún efecto sobre la enfermedad.
«Hay buena ciencia detrás del plasma convaleciente, y hay buenas razones para pensar que podría ser un tratamiento efectivo», dijo Landray. «Pero la conclusión es que no tenemos suficientes datos para saber».
Este artículo se reimprime con permiso y se publicó por primera vez el 19 de agosto de 2022.
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