Mejorar las pruebas de COVID para detectar personas infecciosas
Dos meses antes del Super Bowl, el aumento de Omicron estaba diezmando las listas de la NFL cuando los jugadores dieron positivo por COVID. A mediados de diciembre, la NFL pospuso un juego entre Los Angeles Rams y Seattle Seahawks porque los Rams, que luego ganarían el Super Bowl, tenían 29 jugadores fuera con COVID.
La cantidad de empleados de la NFL que dieron positivo por semana en diciembre pasó de unos 30 a unos 300, la mayoría de ellos jugadores que tendrían que quedarse fuera de las prácticas y los juegos. La nueva variante “nos golpeó como una tonelada de ladrillos”, dijo Allen Sills, director médico de la NFL.
Thom Mayer, director médico de la Asociación de Jugadores de la NFL, dice que la interrupción puso de manifiesto una gran pregunta: si un jugador estaba vacunado y se estaba recuperando de COVID pero aún así dio positivo, ¿existían condiciones que podrían hacer que fuera «razonable devolverlo?» [to the field] y seguro hacerlo?
La NFL y la asociación de jugadores determinaron que sí. La misma semana que la NFL pospuso el juego Rams-Seahawks, la liga hizo un cambio pequeño pero significativo en sus reglas para permitir que los jugadores regresen después de dar positivo por COVID. Depende de una medida arcana en una prueba de PCR llamada umbral de ciclo o valor Ct.
Un valor de Ct indica qué tan difícil fue para la prueba detectar el virus y, por lo tanto, cuánto o qué poco del virus estaba presente en la muestra de hisopo de una persona. Ahora, los jugadores pueden regresar al estándar anterior de dos pruebas de PCR negativas o con dos resultados de PCR que Mayer describió como «ligeramente positivos», con un umbral de ciclo de 35 o más. También podrían mezclar y combinar las dos opciones.
El cambio esencialmente redefinió lo que contaba como negativo para que los jugadores volvieran al juego antes. Al hacerlo, la NFL entró en un área gris de pruebas de COVID que ha sido debatida por profesionales de la salud pública durante toda la pandemia: cómo determinar cuándo alguien ya no es infeccioso con COVID.
El problema central es que no hay una buena manera de saber si una persona es infecciosa. Las pruebas de antígeno, del tipo que la gente puede hacer en casa y registrar los resultados en cuestión de minutos, son demasiado «frías», propensas a perder a las personas que están en los primeros días de su infección. Las pruebas de PCR son demasiado «calientes», tan sensibles que pueden continuar registrando a alguien como positivo después de que la infección haya desaparecido.
Pero las pruebas de PCR a menudo vienen con más información que solo «positivo» o «negativo»: también pueden informar cuántas veces la máquina tuvo que copiar el material genético del virus en la muestra antes de que arrojara suficiente para realmente ver. Más ciclos normalmente significa que la muestra no tenía mucho virus con el que trabajar; menos ciclos significa que había suficiente virus en la muestra para que fuera fácil de detectar.
Al definir un límite de valor de Ct para las pruebas de PCR, que algunos investigadores respaldan, la NFL buscaba esencialmente un término medio al enfriar la prueba demasiado caliente. La lógica es que los valores más altos de Ct significan que hay menos virus presente en la muestra, por lo que hay menos posibilidades de que la persona que lo proporcionó pueda infectar a otra persona.
“Estamos buscando el punto óptimo”, dijo Sills. “No queremos devolver demasiado pronto a alguien que es infeccioso. Tampoco queremos mantener a alguien fuera de un entorno cuando no está enfermo y ya no es infeccioso”.
Sills recientemente fue coautor de un artículo de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades que se centró en los empleados de la NFL que dieron positivo por COVID durante la misma semana a mediados de diciembre. Mostró que entre 173 empleados de la NFL que se sometieron a pruebas frecuentes y que recibieron todas las vacunas, alrededor del 70 por ciento pudo regresar al trabajo antes de que terminaran los 10 días de aislamiento, según los nuevos protocolos de prueba.
El problema es que el uso de valores de Ct para determinar la infecciosidad aún no está validado por la Administración de Alimentos y Medicamentos. Se ha otorgado autorización de uso de emergencia a las pruebas PCR con el único propósito de determinar si alguien es «positivo» o «negativo», no para determinar qué tan positivo podría ser.
El CDC ha dicho que «un valor alto de Ct puede resultar fácilmente de factores no relacionados con la cantidad de virus en la muestra» y que los valores de Ct «no deben usarse para determinar la carga viral de un individuo, qué tan infecciosa puede ser una persona individual o cuando una persona individual puede ser liberada del aislamiento”.
La NFL estaba dispuesta a ir allí porque sus empleados estaban abrumadoramente vacunados, sus casos de COVID eran en su mayoría leves y los datos internos de variantes anteriores sugerían que las personas con valores altos de Ct no eran capaces de propagar el virus, dijo Sills. Y, como señaló Mayer, “si los juegos no se juegan, a los jugadores no se les paga”.
Algunos investigadores dibujan una línea en un valor de Ct de 30, suponiendo que todos los que tienen un resultado de prueba por debajo de ese número probablemente sean infecciosos y todos los que están por encima probablemente no lo sean. Pero otros investigadores pudieron cultivar virus vivos de personas con valores altos de Ct, lo que se considera una prueba de que esas personas eran infecciosas. Y durante los últimos dos años, los profesionales de la medicina de laboratorio han advertido contra el uso de los valores de Ct para tomar decisiones sobre la atención individual, incluso para determinar quién es infeccioso.
«Esa es un área tan gris en este momento, en términos de qué define exactamente cuándo eres infeccioso y cuándo no», dice Stephen Master, presidente de la Asociación Estadounidense de Química Clínica, que emitió un comunicado durante el verano diciendo que los valores de Ct no deben usarse y publicó una publicación de blog en diciembre llamada «Cómo decir no a la notificación de valores de Ct».
Master dice que se necesita mucho trabajo para asegurarse de que dichos resultados coincidan con algún tipo de estándar utilizable y el hecho de que no exista es «un problema poco reconocido», incluso entre los mejores médicos. “A menos que tenga el método de referencia y el estándar de referencia, es difícil saber qué es real”.
Los científicos que trabajaban en el desarrollo de un estándar de referencia enviaron las mismas muestras de virus a más de 300 laboratorios y descubrieron que lo que parecía un valor Ct de 17 en un laboratorio era un valor Ct de 27 en otro.
Para concluir que nadie cuya prueba tuviera un valor de Ct de 35 o más podría transmitir el virus, Sills de la NFL se basó en datos de los 32 equipos de la liga. Y la NFL sorteó un obstáculo de variabilidad al exigir que todas las pruebas de PCR se realizaran en el mismo equipo de laboratorio, el analizador cobas de Roche, y por ciertos laboratorios.
Incluso entonces, dice Jim Huggett, biólogo molecular de la Universidad de Surrey en el Reino Unido que ha estudiado la variabilidad en los valores de Ct en laboratorios a nivel internacional, dos laboratorios que usan el mismo equipo podrían obtener resultados diferentes, lo que significa que la misma persona el mismo día podría obtener diferentes valores de Ct. Como señaló la Asociación Estadounidense de Química Clínica, incluso los laboratorios súper precisos no pueden controlar factores externos como si la persona se sonó la nariz antes de pasar el hisopo o cuánto tiempo permaneció la muestra antes de analizarla, los cuales pueden afectar los valores de Ct.
Rosemary She, patóloga de la Facultad de Medicina Keck de la Universidad del Sur de California y directora de microbiología en el Centro Médico Keck, dice que un valor alto de Ct a veces puede corresponder a nada más que un hisopado deficiente.
En 2023, fue coautora de una carta mientras representaba al Colegio de Patólogos Estadounidenses que advertía contra el uso de valores de Ct para determinar lo que podría estar sucediendo en el cuerpo de una persona. Entre los pacientes hospitalizados a los que analiza, un valor de Ct de hasta 40 puede significar «el final de una infección» o simplemente «una mala muestra», dice.
Robby Sikka, presidente del Grupo de Trabajo de Deportes y Sociedad de COVID, que asesora a empresas tecnológicas, ligas deportivas y Broadway sobre sus respuestas a COVID, es más optimista sobre la utilidad de los valores de Ct. Dijo que los datos de entornos deportivos y corporativos son muy prometedores. Por ejemplo, su pequeño estudio preliminar que analizó a 37 personas en un lugar de trabajo altamente vacunado mostró que las personas que regresaron después de al menos cinco días de aislamiento, seguidas de dos pruebas de PCR con valores de Ct de 30 o más, no transmitieron el virus a cualquier colega.
A nivel comunitario, James Hay, epidemiólogo de enfermedades infecciosas de la Escuela de Salud Pública TH Chan de Harvard, publicó un estudio en la revista Science que mostró que solo 30 pruebas de PCR positivas brindan suficiente información, cuando se toman en cuenta los valores de Ct, para mostrar si un brote está creciendo o disminuyendo.
Investigadores en Sudáfrica y el Reino Unido están estudiando los valores de Ct para rastrear la dirección de los brotes, y los científicos en Hong Kong dicen que los valores de Ct brindan una forma más rápida de saber qué está sucediendo que mirar los recuentos de casos, y son potencialmente más rápidos que rastrear el coronavirus en las comunidades a través de muestras de aguas residuales.
KHN (Kaiser Health News) es una sala de redacción nacional que produce periodismo detallado sobre temas de salud. Junto con Policy Analysis and Polling, KHN es uno de los tres principales programas operativos en KFF (Fundación de la Familia Kaiser). KFF es una organización sin fines de lucro dotada que brinda información sobre temas de salud a la nación.
