Médicos buscan tratamiento para niños en riesgo de peligroso síndrome de COVID-19

En una cálida tarde de mediados de junio, una madre preocupada llegó a la sala de emergencias del Hasbro Children’s Hospital en Providence, Rhode Island, con su hija de 11 años, que tenía fiebre alta y dolor abdominal intenso, luego de que los médicos descartaran los sospechosos habituales Después de desarrollar síntomas como una infección bacteriana y apendicitis, comenzaron a considerar seriamente un diagnóstico que habría sido inimaginable hace solo dos meses: una inflamación urgente y potencialmente fatal en niños alrededor de 4 semanas después de la exposición al nuevo coronavirus.

La rara enfermedad, conocida como síndrome inflamatorio multisistémico de los niños (MIS-C) en los EE. UU. y MIS-C pediátrico en el Reino Unido, se definió por primera vez la primavera pasada como hiperinmunidad a la reacción del SARS-CoV-2. Afecta de manera desproporcionada a los niños negros, hispanos y latinos. En algunos casos de MIS-C con sobrecarga bacteriana similar al síndrome de shock tóxico, los niños llegan al hospital con síntomas de shock y falla orgánica. En otros casos, desarrollaron fiebre alta y síntomas de inflamación similares a la enfermedad de Kawasaki, que ataca los vasos sanguíneos en los niños. O la enfermedad puede no parecer ninguna de estas amenazas, aunque el niño afectado todavía tenga fiebre alta e inflamación generalizada. Casi todos los niños tratados por MIS-C sobreviven y parecen saludables después. Pero si no se diagnostica o no se trata, la condición puede dañar permanentemente el corazón o causar la muerte.

La enfermedad es tan nueva que aún no hay consenso sobre varias de sus características básicas o cómo tratarla. Pero las percepciones de los médicos que se han enfrentado a MIS-C este verano, junto con nuevas investigaciones sobre sus víctimas, están comenzando a revelar pistas importantes. Por ejemplo, un pequeño estudio publicado el 18 de agosto en la revista Nature Medicine concluyó que la enfermedad, como sospechaban muchos médicos, no es lo mismo que la enfermedad de Kawasaki. Varios grandes esfuerzos de investigación iniciados recientemente pronto pueden arrojar luz sobre cómo diagnosticar MIS-C e identificar tendencias en los tratamientos que parecen ser más efectivos.

Hasta el 20 de agosto, los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de EE. UU. habían informado 694 casos de MIS-C y 11 muertes. A fines de julio, se habían registrado alrededor de 1,000 casos en todo el mundo. Según varios informes, los niños han sido hospitalizados con más frecuencia con COVID-19 que con MIS-C, pero los médicos dicen que este último es más peligroso. Si bien la mayoría de los jóvenes se recuperan, a menudo lo hacen después de enfermarse gravemente. Entre el 64 % y el 80 % de los niños hospitalizados con la enfermedad requirieron tratamiento de cuidados intensivos, en comparación con alrededor del 33 % de los niños hospitalizados con COVID-19, según tres estudios recientes.

Con tan pocos casos y estudios descriptivos, sin pruebas de diagnóstico y sin resultados de ensayos controlados aleatorios para guiar el tratamiento, los pediatras del hospital tuvieron que profundizar más para descubrir cómo ayudar a las víctimas jóvenes. Silvia Chiang, especialista en enfermedades infecciosas pediátricas (ID) en la Universidad de Brown, y su colega Sabina Holland en Hasbro manejaron el caso. Muy exigente, Chiang siguió las pautas de evaluación desarrolladas por el Children’s Hospital of Philadelphia hasta que leyeron «ID de asesoramiento»; en otras palabras, debería consultarse a sí misma. «Pensé, ‘Jaja. Está bien. Entonces, ¿qué hago ahora?'», recuerda.

Sin médicos con una experiencia profunda con MIS-C, los médicos de enfermedades infecciosas están repletos de colegas en especialidades como cardiología, hematología y reumatología. Algunos de ellos estaban consultando a colegas distantes con experiencia en el tratamiento de la enfermedad inflamatoria de Kawasaki, la enfermedad de causa desconocida que afecta a miles de niños pequeños cada año en los Estados Unidos y es más común en Japón.

Cuando Chiang buscó pistas sobre cómo tratar a sus pacientes, encontró pautas limitadas de los CDC, así como seminarios web para médicos organizados por la agencia. Este último presentó a un médico del Imperial College London y St Mary’s Hospital en Londres que describió decenas de niños regionales con fiebre alta característica e inflamación severa de MIS-C, síntomas que parecían aparecer aproximadamente un mes después de la exposición al nuevo virus del coronavirus. . Jiang se enteró de que, cuatro semanas antes de llegar al hospital, dos familiares del paciente de Hasbro se estaban recuperando en casa de casos relativamente leves de COVID-19. La niña dio positivo por coronavirus y anticuerpos en el hospital. Junto con las exploraciones por imágenes, los resultados de los análisis de sangre y una descripción de los CDC, la evidencia constituye MIS-C, el primer caso informado en Rhode Island.

El diagnóstico rápido y preciso de MIS-C es fundamental para tratar a los niños antes de que la enfermedad dañe sus corazones o cause otras complicaciones potencialmente mortales. McCulloh es especialista en enfermedades infecciosas pediátricas en el Children’s Hospital and Medical Center of Omaha. En algunos casos, los niños hospitalizados desarrollan inflamación de las arterias coronarias, disfunción cardíaca (como la incapacidad del corazón para bombear sangre) e incluso insuficiencia cardíaca con tanta rapidez que se coloca al paciente en una máquina de oxigenación por membrana extracorpórea para completar el corazón o El trabajo de los pulmones o un ventilador mecánico para hacer este último trabajo.

El Children’s Hospital of America, el American College of Rheumatology y la American Academy of Pediatrics publicaron recientemente pautas sobre cómo los médicos pueden evaluar, diagnosticar y tratar el MIS-C, según lo revisado por Chiang. Pero esta información es preliminar. Las pautas pueden cambiar a medida que más casos mejoren la comprensión de los médicos, dijo McCulloh.Él y sus colegas tienen Más de una docena de casos han sido tratados ahora. Sin embargo, el reumatólogo pediátrico Grant Schulert dijo que las pautas no son tan útiles como los criterios de diagnóstico que aún no se han desarrollado. Trabajando con equipos en Cincinnati Children’s, ha tratado a varios adolescentes diagnosticados con MIS-C. Actualmente, la definición de caso es demasiado amplia y puede confundir el diagnóstico, dijo Schulert.

Otro problema, señaló, es que las definiciones de casos de MIS-C a menudo especifican el uso de una prueba de anticuerpos virales, lo que indica que un paciente se infectó en algún momento reciente. Schulert dijo que los resultados son una señal útil en áreas que actualmente están experimentando un pico de infecciones, pero no en áreas donde el virus se ha estado propagando lentamente entre la población durante meses, como gran parte del Medio Oeste, donde trabaja. «En el invierno, si vemos a un paciente con síntomas compatibles con COVID-19 y positivo para anticuerpos, no necesariamente pensamos que se ha infectado en las últimas cuatro semanas. Esto resalta la importancia de comprender MIS-C necesidad biológica, por lo que se pueden construir más criterios de clasificación y diagnóstico basados ​​​​en la biología».

Común a todos los casos fue la inflamación severa en múltiples sistemas de órganos, como lo demuestran los marcadores sanguíneos y la exposición al SARS-CoV-2, dijo Michael Levin, especialista en enfermedades infecciosas pediátricas que apareció en el seminario web de los CDC. El grupo de Levin fue el primero en definir MIS-C para el Royal College of Paediatrics and Child Health. Los CDC y la Organización Mundial de la Salud no se quedan atrás.

Para evitar diagnósticos erróneos, los médicos también deben considerar una lista de otras enfermedades, desde enfermedades transmitidas por garrapatas hasta sepsis. Pero Jocelyn Ang, especialista en enfermedades infecciosas pediátricas, dijo que el miedo a perder a posibles pacientes con MIS-C podría llevar a los médicos del hospital a realizar pruebas excesivas e innecesarias a los pacientes con fiebre. Ella y sus colegas trataron al menos a tres docenas de pacientes con MIS-C en el Children’s Hospital of Michigan en Detroit.

Descubrir cómo tratar el MIS-C es más preocupante que diagnosticarlo, dicen algunos médicos. «En este momento estamos usando tratamientos muy directos basados ​​en otras enfermedades porque no tenemos mejor información», dijo McCulloh. Dado que algunos síntomas de MIS-C se superponen con los de la enfermedad de Kawasaki y otras enfermedades inflamatorias, los médicos se han basado, con cierto éxito, en tratamientos para estas afecciones para suprimir la inflamación y el sistema inmunitario hiperactivo que la causa. El tratamiento consiste en inmunoglobulina intravenosa (un hemoderivado antiinflamatorio), así como esteroides y anticuerpos monoclonales. En casos leves, algunos pacientes se recuperan con una intervención mínima que estabiliza su presión arterial o respiración mientras se estabiliza su sistema inmunológico. Pero hasta el momento, no hay datos sobre qué medicamentos, si los hay, son efectivos o el mejor curso de acción.

Como medida provisional hasta que se financie el estudio de tratamiento controlado aleatorio, los investigadores realizaron registros de casos en los Estados Unidos y el Reino Unido. En un esfuerzo liderado por el Imperial College de Londres, el personal de 90 hospitales diferentes en 39 países, incluidos Brasil, Noruega y Pakistán, ingresó su extenso caso MIS-C y los detalles del tratamiento. Al corregir estadísticamente el sesgo del tratamiento según la gravedad de la enfermedad, los analistas pueden comparar cómo funciona un enfoque particular para los pacientes en muchos lugares. Con suficientes entradas, podría surgir una guía útil para fin de año, dijo Levin.

Asimismo, los CDC financiaron un estudio dirigido por el Boston Children’s Hospital que recopila datos en más de 70 hospitales de EE. UU. y analiza los factores de riesgo y los resultados de 2000 niños y adultos jóvenes hospitalizados con COVID-19 y MIS-C. El grupo informó las características y el tratamiento de 186 pacientes con MIS-C en 26 estados de EE. UU., y su análisis está en curso, dijo Adrienne Randolph, Asociado sénior en Cuidados Críticos en el Boston Children’s Hospital e Investigador Principal del proyecto. Se están recolectando muestras de sangre de pacientes con COVID-19, MIS-C y otras infecciones en un estudio multinacional financiado por la Comisión Europea y dirigido por el Imperial College London. Los investigadores están buscando compuestos indicadores en la sangre para clasificar enfermedades según las firmas moleculares para el diagnóstico, dijo Levine. Los resultados preliminares pueden llegar este otoño.

En cuanto al desafiante caso de Chiang en junio, su paciente se recuperó bien sin problemas persistentes. Pero hace unas semanas, la madre de la niña le dijo a Jiang que su hija estaba ansiosa, posiblemente debido a la experiencia de MIS-C, que incluyó dos hospitalizaciones y múltiples medicamentos. Chiang Kai-shek sintió lo mismo y vio el panorama general. «Me puedo imaginar siendo una persona joven como ella», dijo. «Tienes esta enfermedad que es completamente nueva, por lo que los médicos tienen muy poca experiencia en su tratamiento. Escuchas todas estas cosas en los medios sobre lo horrible que es la enfermedad. Puedo imaginar que será un poco difícil».

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