¿Cómo podemos saber si un paciente comatoso está consciente?

Steven Laureys me saluda con una sonrisa cuando entro en su oficina con vista al Monte Lieja. Aunque su teléfono seguía sonando, se tomó el tiempo para hablarme sobre las sutilezas de la conciencia y cómo identificarla en pacientes que parecían carecer de ella.

Médicos de toda Europa envían a sus pacientes aparentemente inconscientes a Laureys, médico e investigador de la Universidad de Lieja, para realizar pruebas exhaustivas. Para brindar una atención adecuada, los médicos y familiares deben saber si el paciente tiene cierto nivel de conciencia. Al mismo tiempo, estos pacientes también aumentaron la comprensión de Laureys. Entrevista editada para mayor claridad.

¿Qué es la conciencia?

Definir «vida» es bastante difícil, y definir la vida «consciente» es aún más difícil. No hay una definición única. Pero, por supuesto, en la práctica clínica necesitamos estándares claros. En este caso, todos deben saber a qué nos referimos con pacientes «inconscientes». La conciencia no es «todo o nada». Podemos estar más o menos despiertos, más o menos conscientes. A menudo se subestima la conciencia; en el cerebro de los recién nacidos, los animales y los pacientes en coma sucede mucho más de lo que podemos imaginar.

Entonces, ¿cómo es posible estudiar algo tan complejo como la conciencia?

Hay muchas formas de solucionar este problema, y ​​la tecnología que tenemos es fundamental en este sentido. Por ejemplo, sin escáneres cerebrales, sabríamos mucho menos de lo que sabemos ahora. Estudiamos los cerebros dañados de personas que están al menos parcialmente inconscientes. Examinamos lo que sucede durante el sueño profundo, cuando las personas están temporalmente inconscientes. También hemos estado trabajando con monjes budistas porque sabemos que la meditación puede desencadenar cambios en el cerebro; las conexiones importantes en las redes involucradas en la conciencia muestran cambios en la actividad. La hipnosis y la anestesia también pueden enseñarnos mucho sobre la conciencia. En Lieja, los cirujanos a menudo operaban a pacientes que estaban bajo hipnosis (incluida la reina Fabiola de Bélgica). Al igual que bajo anestesia, las conexiones entre ciertas regiones del cerebro son menos activas bajo hipnosis. Finalmente, tenemos curiosidad por saber qué pueden decirnos las experiencias cercanas a la muerte sobre la conciencia. Algunas personas sienten que están dejando sus cuerpos, mientras que otras de repente se sienten extasiadas, ¿qué significa esto?

¿Qué procesos en el cerebro dan lugar a la conciencia?

Dos redes diferentes parecen estar en funcionamiento: la red externa o sensorial y la red interna de autoconciencia. El primero es importante para percibir todos los estímulos sensoriales. Para oír, no solo necesitamos los oídos y la corteza auditiva, sino también esta red externa, que puede estar presente en todos los hemisferios del cerebro: la capa más externa de la corteza prefrontal y más atrás, el lóbulo parietotemporal. Por otro lado, nuestra red interna de conciencia tiene que ver con nuestra imaginación, es decir, nuestra voz interior. Esta red se encuentra en lo profundo de la corteza cingulada y el precúneo. Para que seamos conscientes de nuestros pensamientos, esta red debe intercambiar información con el tálamo.

¿Qué le sucede a una persona comatosa?

El cerebro estaba tan dañado que ninguna de las redes funcionaba correctamente. Dichos fallos de funcionamiento pueden ocurrir como resultado de lesiones graves, hemorragia cerebral, paro cardíaco o ataque al corazón. El coma dura unos días o semanas como máximo. Tan pronto como el paciente abre los ojos, se «despierta» del coma. Sin embargo, esto no significa que una persona esté consciente. La mayoría de los pacientes que se despiertan de un coma se recuperan rápidamente. Pero unos pocos morirán de muerte cerebral; un cerebro muerto se destruye por completo y no se puede recuperar. Pero algunos pacientes que no tienen muerte cerebral tampoco se recuperan nunca.

¿Cómo sabemos si un paciente comatoso que se ha despertado está consciente?

Para ello, utilizamos la escala de coma de Glasgow. El médico dice: «Toma mi mano» o observamos si el paciente responde al sonido o al tacto. Si el paciente no responde, la condición solía llamarse «vegetativa»; parece estar inconsciente. Clasificamos la conciencia como «mínima» si el paciente respondía pero no podía comunicarse. Por ejemplo, estos pacientes pueden seguir a una persona con la mirada o responder preguntas sencillas. Si les apretamos la mano, la apartarán. Pero estos signos de conciencia no siempre son evidentes y no los vemos en todos los pacientes. Los pacientes que se despiertan de un coma también pueden desarrollar lo que se conoce como síndrome de enclaustramiento, que es completamente consciente pero paralizado e incapaz de comunicarse excepto parpadeando.

Por lo tanto, la distinción entre falta de respuesta, poca conciencia y cierre parece difícil de precisar.

Así es. La falta de respuesta a órdenes, sonidos o estímulos dolorosos no significa necesariamente que el paciente esté inconsciente. Puede ser que el paciente no quiera responder a los comandos, o que las áreas del cerebro que procesan el lenguaje estén tan dañadas que el paciente simplemente no pueda entender lo que quiero decir. Luego, en algunos casos, el cerebro dice: «¡Muévete!», pero las vías motoras se han cortado. Los miembros de la familia a menudo son más rápidos que los médicos para identificar si un paciente está consciente. Pueden detectar cambios sutiles en las expresiones faciales o notar movimientos sutiles que los médicos no pueden.

Los pacientes fueron llevados a Lieja desde toda Europa para ser evaluados. ¿Cómo saber si están conscientes?

Bueno, claro, el médico dirá: «Toma mi mano», pero esta vez mientras el paciente está en un escáner cerebral. Si se activa la corteza motora, sabemos que el paciente oye y comprende y, por tanto, está consciente. También queremos determinar las posibilidades de recuperación y lo que pueden hacer los médicos o las familias de los pacientes. Usando diferentes escáneres cerebrales, puedo averiguar dónde está el daño cerebral y qué conexiones siguen intactas. Esta información les dice a los miembros de la familia cuáles son las posibilidades de recuperación. Si resulta que no hay esperanza, discutimos temas difíciles con nuestras familias, como las opciones para el final de la vida. A veces vemos más actividad cerebral de lo esperado y luego podemos comenzar el tratamiento para la recuperación.

Un caso bien conocido es el de Rom Houben.

Así es. Era un paciente muy importante para nosotros: hasta donde se sabe, no ha respondido por completo durante 23 años después de un accidente automovilístico. Pero a mediados de la década de 2000, lo sometimos a un escáner cerebral y vimos signos claros de conciencia. A lo largo de los años, es posible que haya experimentado emociones. Es el primero de nuestros pacientes en recibir un diagnóstico diferente después de tanto tiempo. Luego llevamos a cabo un estudio en varios centros de rehabilitación belgas y descubrimos que del 30 al 40 por ciento de los pacientes que no responden pueden mostrar signos de conciencia.

lo he escuchado Houben finalmente pudo escribir a máquina con la ayuda de su coordinador de comunicaciones.

Sí, pero su consejero era el único que parecía ser capaz de entender y traducir sus mínimos gestos. Probablemente escribió sus propias palabras sin saberlo. Esta forma de comunicación muchas veces no funciona y nuestro equipo se asocia erróneamente con ella. Este es un caso complejo que está sub-reportado por los medios de comunicación. Prefieren contar historias sensacionalistas y simplistas de intereses humanos. No obstante, este es un buen ejemplo de por qué debemos tener mucho cuidado al diagnosticar esta condición.

¿Cómo distinguir la conciencia mínima del síndrome de enclaustramiento?

Los pacientes confundidos apenas pueden moverse o comprender completamente su entorno. En otras palabras, sus capacidades motoras y mentales son limitadas. Los pacientes encerrados tampoco pueden moverse, pero están completamente conscientes. Su tronco cerebral sufrió un tipo específico de daño. Su corteza cerebral estaba intacta pero desconectada del cuerpo. Todo lo que pueden mover son sus ojos, algo que ni el paciente ni el médico se dan cuenta al principio. Por eso es tan difícil el diagnóstico. El hecho de que un paciente no pueda moverse no significa que esté inconsciente. Esta es una falacia clásica, la conciencia no existe en nuestros músculos, sino en nuestro cerebro.

¿Cómo puede comunicarse una persona inmóvil?

Para comunicarnos con un paciente confundido por primera vez en Lieja, lo colocamos en un escáner. Por supuesto, el escáner no puede decirnos directamente si alguien dijo sí o no. Pero hay algunos trucos. Por ejemplo, podemos decirle al paciente: «Si quiere decir que sí, imagine que está jugando al tenis. Si va a decir que no, haga un viaje mental desde la puerta de su casa hasta su dormitorio». la corteza motora; una respuesta «no» activa el hipocampo, que desempeña un papel en la memoria espacial. Debido a que estas dos áreas del cerebro están tan separadas entre sí, es fácil distinguir el sí del no. A partir de ese momento, podemos hacerle preguntas relevantes al paciente.

¿Qué otras tecnologías potenciales están desarrollando?

En el futuro, puede ser posible usar electrodos en el cuero cabelludo e interfaces cerebro-computadora para leer señales cerebrales. Esto haría que la comunicación fuera más rápida y menos costosa que usar un escáner cerebral. También encontramos la posibilidad de examinar las pupilas de una persona: le pedíamos al paciente que multiplicara 23 por 17 si iba a decir que sí. Este enigma hace que los pacientes se concentren y, como resultado, sus pupilas se dilaten ligeramente. Si apuntamos una cámara a sus ojos y una computadora analiza estas señales, podemos determinar rápidamente si la respuesta esperada es sí o no.

¿Algo más?

pensar en películas Escafandra y mariposa Acerca del editor francés de Vogue, Jean-Dominique Bobby ellieTuvo un derrame cerebral, lo que le provocó el síndrome de enclaustramiento. Parpadeó con el único ojo funcional que le quedaba y escribió un libro completo, en el que se basa la película. Ahora podemos colocar una cámara infrarroja sobre el ojo de un paciente, lo que le permite chatear o escribir con relativa facilidad.

¿Se puede estimular la conciencia?

Sí, mediante estimulación transcraneal con corriente continua. Usando electrodos en el cuero cabelludo, podemos estimular áreas específicas del cerebro. A través de una colocación cuidadosa, podemos seleccionar el área responsable de hablar, que está conectada a la conciencia. Si estimulo esta área del cerebro, el paciente puede escuchar y entender lo que digo. En algunos casos, los pacientes pudieron comunicarse brevemente por primera vez después de 20 minutos de estimulación, por ejemplo, realizando un simple gesto para responder una pregunta. Otros pacientes han podido seguir a una persona con los ojos. Aunque la conciencia no existe en nuestros músculos, estimular al paciente le permite mover los músculos de forma consciente.

Esta técnica funciona para aproximadamente la mitad de los pacientes apáticos. En mi opinión, esto representa el futuro de la terapia, aunque todavía no sabemos exactamente qué áreas del cerebro son más sensibles a la estimulación, o si deben estimularse a diario. Pero no quiero darle a la gente falsas esperanzas. Todavía nos enfrentamos a la cuestión de una calidad de vida mínima aceptable. Esta es una gran pregunta filosófica y ética, y diferentes personas tendrán diferentes respuestas. Recomiendo que todos discutan estos problemas con una persona de confianza con anticipación. Entonces sabrás que si alguna vez has estado en ese puesto, se tendrán en cuenta tus deseos y valores.

¿Crees que la conciencia puede reducirse solo al cerebro?

Ya sabemos bastante sobre los procesos cerebrales que componen la atención, la percepción y la emoción. No tiene sentido tirar este conocimiento por la ventana. Como neurólogo, veo las consecuencias de una lesión cerebral todos los días. Queda por descubrir si el cerebro es toda la historia. La investigación científica debe llevarse a cabo con una mente abierta. El tema de la conciencia está lleno de implicaciones y preguntas filosóficas. Como médico, mi objetivo es traducir este conocimiento en práctica. Lamentablemente, actualmente carecemos de las herramientas para medir los cientos de miles de millones de sinapsis y sus intrincados neurotransmisores. No obstante, creo que sería un error inferir de esto que nunca podremos comprender la conciencia.