¿Cómo se detecta y trata el cáncer de próstata metastásico en hombres mayores de 70 años?

El Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los Estados Unidos (USPSTF) desarrolló pautas nacionales para la detección del cáncer de próstata mediante la prueba de PSA. Este panel independiente de expertos en prevención y atención primaria desaconseja la detección del cáncer de próstata en hombres mayores de 70 años.

¿Por qué? El cáncer de próstata tiende a crecer lentamente. Los hombres de este grupo de edad tienen más probabilidades de morir a causa de la enfermedad que a causa de ella. El USPSTF cree que es poco probable que los beneficios de supervivencia del tratamiento de hombres mayores con cáncer de próstata detectado por PSA superen los daños del tratamiento.

Aún así, esto deja abierta la posibilidad de que los hombres puedan ser examinados para detectar cáncer de próstata sólo después de que la enfermedad haya progresado a la etapa sintomática. Para conocer su perspectiva sobre la detección del PSA y el tratamiento del cáncer de próstata avanzado en hombres mayores, hablamos con Marc B. Garnick, MD, Profesor de Medicina Gorman Brothers en la Facultad de Medicina de Harvard y el Centro Médico Beth Israel Deaconess y editor en jefe de las Pautas sobre la enfermedad de la próstata de la Facultad de Medicina de Harvard.

P: ¿Con qué frecuencia se deben realizar pruebas de detección de cáncer de próstata en hombres mayores de 70 años?

Estas pruebas se realizan fuera de las pautas y generalmente después de consultar con el médico del paciente. No es raro que detectemos cáncer de próstata metastásico avanzado mediante la prueba de PSA en hombres mayores. La enfermedad puede propagarse de forma asintomática, pero a algunos hombres sólo se les realiza una prueba de PSA después de desarrollar síntomas de cáncer de próstata avanzado, como dificultad para orinar, fatiga o dolor de huesos.

Las pautas de detección de PSA del USPSTF necesitan una actualización desde hace mucho tiempo: se publicaron por última vez en 2018. Dado que la esperanza de vida general aumenta para los hombres mayores de 70 años, todos esperamos ansiosamente las nuevas pautas, que generalmente se actualizan cada seis años.

preguntar. ¿Qué otras pruebas se necesitan después de un resultado positivo en la prueba de PSA?

Normalmente, se realiza una biopsia de próstata. También recomiendo un tacto rectal (DRE) para detectar cualquier anomalía en la próstata. El presidente Biden experimentó síntomas urinarios mientras se sometía a una prueba de PSA y, según informes, se encontró un nódulo en su DRE. No sabemos cuál es su puntuación de PSA.

Recientemente, hemos estado trabajando en exploraciones por imágenes por resonancia magnética de la próstata, que pueden proporcionar más información de diagnóstico y servir como guía para identificar con mayor precisión las anomalías de la próstata que podemos tomar mediante biopsia.

preguntar. ¿Cómo sabemos si es probable que el cáncer se esté propagando activamente?

Los tumores más agresivos tienen células de forma y tamaño irregulares que pueden invadir el tejido adyacente. Una medida tradicional llamada puntuación de Gleason clasifica los dos patrones más comunes de células cancerosas que los patólogos ven en las muestras de biopsia.

El sistema ahora tiene algunos cambios de etiquetas. Para simplificar las cosas, los médicos desarrollaron un sistema de clasificación de cinco niveles que clasifica los tumores desde el grado 1, el menos peligroso, hasta el grado 5, el más peligroso. Estos grupos de grados todavía están relacionados con las puntuaciones de Gleason. Por ejemplo, para el cáncer de próstata de bajo riesgo, una puntuación de Gleason de 3+3=6 se asocia con el grado 1, mientras que para la enfermedad de alto riesgo, una puntuación de Gleason de 4+5=9 se asocia con el grado 5.

También podemos evaluar la rapidez con la que se dividen las células cancerosas (una medición llamada tasa mitótica) o realizar pruebas genéticas para proporcionar más información. Por ejemplo, sabemos que los hombres que dan positivo en las mutaciones hereditarias de los genes BRCA1 y BRCA2 corren el riesgo de sufrir una enfermedad más agresiva. Los resultados de las pruebas BRCA también tienen implicaciones para los miembros de la familia porque las mismas mutaciones aumentan el riesgo de otros cánceres hereditarios, incluidos el cáncer de mama y de ovario.

preguntar. ¿Cómo saber si el cáncer está haciendo metástasis?

Tradicionalmente, los pacientes reciben una tomografía computarizada del abdomen y la pelvis, así como una gammagrafía ósea. Estas pruebas buscan metástasis en los ganglios linfáticos y los huesos, pero están cada vez más obsoletas. Hoy en día, es más probable que los médicos busquen una proteína llamada antígeno de membrana específico de la próstata (PSMA), que puede expresarse en niveles elevados en la superficie de las células tumorales.

Las exploraciones con PSMA pueden detectar mejor los tumores de próstata en el cuerpo que aún son demasiado pequeños para ser vistos mediante otras pruebas de imágenes. Si la exploración mostraba evidencia de diseminación metastásica, clasificamos a los hombres en enfermedad de alto o bajo volumen según el grado. Se describe que los hombres que tienen de tres a cinco o menos metástasis tienen cáncer de próstata oligometastásico.

preguntar. ¿Cuáles son las opciones de tratamiento para el cáncer de próstata metastásico?

Generalmente no comenzamos con un solo medicamento. Los hombres con cáncer de próstata metastásico de pequeño volumen a menudo reciben terapia dual, una combinación de dos medicamentos que privan al tumor de testosterona, una hormona que el cáncer de próstata necesita para crecer.

Uno de estos medicamentos, llamado Lupron, bloquea la producción de testosterona. Otros provienen de una clase de medicamentos que impiden que la testosterona se una a sus receptores celulares. Estos medicamentos se denominan inhibidores de la vía del receptor de andrógenos (ARPI). Incluyen enzalutamida (Xtandi), dalarutamida (Nubeqa), apalutamida (Erleada) u otro fármaco con un mecanismo ligeramente diferente llamado abiraterona (Zytiga).

Si el cáncer progresa después de la terapia dual, entonces podemos agregar quimioterapia. Esto se llama terapia triple (Lupron + ARPI + quimioterapia). También podemos recomendar una terapia triple inmediata dependiendo de qué tan lejos se haya extendido el cáncer.

Algunos hombres también califican para otros tratamientos. Por ejemplo, los hombres con enfermedad positiva para PSMA (lo que significa que sus células expresan grandes cantidades de esta proteína) pueden recibir tratamiento intravenoso llamado lutecio-177. Esta terapia, llamada radioligando, busca células que expresan PSMA y las mata con pequeñas partículas radiactivas.

Algunos hombres son elegibles para la terapia dirigida a metástasis (MTD). En este caso, tratamos los depósitos metastásicos utilizando haces de radiación altamente enfocados emitidos desde el exterior del cuerpo. La MTD generalmente está indicada para pacientes con cáncer de próstata oligometastásico.

preguntar. ¿Qué sucede si un paciente da positivo en un gen de cáncer de próstata?

Esto abre la opción de las llamadas terapias dirigidas, el término que usamos para describir tratamientos que se dirigen a cambios celulares específicos que hacen que los tumores crezcan. Por ejemplo, los pacientes con mutaciones BRCA1 o BRCA2 pueden comenzar una terapia dual más terapias dirigidas llamadas inhibidores de PARP. Dos inhibidores de PARP están aprobados para tratar el cáncer de próstata en hombres con BRCA positivo: olaparib (Lynparza) y rucaparib (Rubraca). Los hombres con diferentes mutaciones genéticas que causan inestabilidad de los microsatélites son elegibles para recibir un medicamento dirigido llamado pembrolizumab (Keytruda).

preguntar. ¿Cómo ha cambiado el pronóstico del cáncer de próstata metastásico?

preguntar. ¿Alguna nota final?

Recomiendo que los hombres se hagan una evaluación cardíaca antes de comenzar la terapia hormonal. La terapia hormonal puede exacerbar los factores de riesgo cardiovascular, por lo que deben abordarse antes y durante el tratamiento.

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